Прикорм по месяцам при грудном вскармливании

Когда вводить первый прикорм

Сроки введения прикорма – предмет жарких дискуссий среди педиатров. И если в прошлом веке разнообразить детское меню рекомендовалось уже в возрасте двух месяцев, то сейчас сроки пересмотрели. Грудное вскармливание считается оптимальным питанием в течение первого полугодия жизни младенца по нескольким причинам:

• поставляет витамины, ферменты и гормоны, необходимые для роста и развития;
• способствует заселению кишечника полезной микрофлорой, которая защищает организм от инфекций;
• процесс сосания служит основой для формирования правильного прикуса;
• создает тесную психологическую связь между мамой и ребенком.

После длительных обсуждений специалисты по питанию из разных стран нашли “золотую середину” – оптимальный возраст для введения прикорма. Рекомендации Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) звучат так [1]:

• желаемая цель – сохранить грудное вскармливание до 6-месячного возраста ребенка;
• грудничок должен находиться на грудном вскармливании как минимум на протяжении 17 первых недель жизни (то есть до 4 месяцев);
• первый прикорм ввести в рацион необходимо не раньше 4 месяцев, но не позже 6-ти.

То есть идеальное время для введения прикорма – детский возраст от 4 до 6 месяцев. Под прикормом подразумеваются все жидкие и твердые продукты, за исключением молочных смесей и материнского молока. Подобных рекомендаций придерживаются эксперты Всемирной организации здравоохранения [2], а также Американской академии педиатрии [3]. В России принята “Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни”, согласно которой начинать прикорм также рекомендуется в возрасте 4-6 месяцев [4].

Таблица ввода прикорма по месяцам при грудном вскармливании

Согласно российской Национальной программе, при сниженной массе тела ребенка и при признаках диспепсии (нарушения стула, метеоризм) первый прикорм при грудном вскармливании должен начинаться с каш. Преимущества – за детскими кашами промышленного производства, содержащими йод, цинк, железо, кальций [5]. 
При избыточной массе тела и склонности к запорам в качестве первого прикорма следует давать малышу овощные пюре. Они улучшают перистальтику кишечника и нормализуют стул. При этом важно, чтобы продукция детского питания соответствовала показателям высочайшего качества, гигиеническим требованиям и требованиям по безопасности. Блюда домашнего приготовления тоже допустимы.
Подробнее схема питания детей первого года жизни отражена в таблице № 1 [4]. Каждому возрасту соответствует свой рацион и суточное количество продукта для прикорма.

Включать творог и мясное пюре в рацион малыша рекомендуется не раньше 5 с половиной месяцев. Позже других вводят кисломолочные напитки, белый хлеб и рыбное пюре. Меню полугодовалого младенца должно состоять преимущественно из молочной каши и овощей, пюрированных фруктов, мясного пюре, творога и соков [4].

Правила ввода прикорма

Возраст – не единственный ориентир для пересмотра рациона малыша. Прежде чем знакомить сына или дочь с новыми продуктами, необходимо учитывать особенности психомоторного развития:

• общую активность ребенка;
• интерес ко “взрослой” еде;
• способность проглатывать кусочки твердой пищи;
• способность принимать новые продукты с ложки, а не через соску.

На появление зубов ориентироваться не стоит – у некоторых малышей первые зубы прорезаются слишком поздно, а потребность в разнообразном питании возникает гораздо раньше.

Как правильно вводить прикорм:

• На первом этапе знакомьте ребенка с новой пищей жидкой консистенции. Объем первой порции – около 5 мл (г).
• Давайте продукт с чистой чайной ложки – на самом ее кончике, чтобы научить грудничка принимать пищу губами и перемещать ее в ротовой полости.
• Очередной продукт включайте в рацион только спустя 1-2 недели – это время необходимо для адаптации к новой пище. 
• Прикорм планируйте на первую половину дня, чтобы во второй проследить за реакцией организма (не развивается ли аллергия, как меняется стул). Если нежелательных реакций нет, с каждым днем можно постепенно увеличивать объем продукта до рекомендованной нормы.
• По мере привыкания к жидкому прикорму предлагайте грудничку плотную пищу – примерно в 9-10 месяцев. Если малыш отказывается есть блюда кусочками, повторите попытку чуть позже.  
• Не используйте слишком много сахара в блюдах. Малыш должен испытывать разнообразные вкусовые ощущения, в том числе кислые и горькие.

Старайтесь сформировать у своего чада положительное восприятие пищи. Не превращайте кормление в пытку. Предлагать одно и то же блюдо можно от 8 до 10 раз. Если ребенок отказался от прикорма в первый раз, это не означает, что блюдо ему не нравится. Даже те продукты, от которых малыш неоднократно отказывался, впоследствии могут перейти в разряд любимых. Исследования показывают, что для формирования такой привычки может потребоваться до 15 попыток [2].

Особенности введения прикорма

В рекомендациях российских педиатров [4] не существует отличий относительно введения прикорма для детей на искусственном и грудном вскармливании. При естественном вскармливании мама должна продолжать кормить малыша грудью по прежней схеме, но в промежутках между основными кормлениями предлагать ребенку новые продукты в качестве прикорма. 
То же самое касается и молочных смесей – для “малышей-искусственников” молочное питание должно оставаться основным источником энергии, жидкости и питательных веществ. Прикорм поставляет лишь дополнительные нутриенты и помогает детскому организму постепенно адаптироваться ко взрослой пище.

Какие особенности нужно учитывать при составлении “нового меню” (по рекомендациям ESPGHAN) [1]:

• предлагайте младенцу продукты с разными вкусами, ароматами и текстурами;
• коровье молоко не должно быть основным продуктом питания детей первого года жизни – в нем слишком мало железа;
• цельное молоко разрешается добавлять в другие детские блюда в небольших количествах
• отдавайте предпочтение продуктам с достаточным количество железа в составе (мясное пюре, молочные смеси);
• не подсаливайте и не добавляйте сахар в готовые блюда детской кухни – пусть малыш привыкает к натуральному вкусу здоровой пищи. 

Детям с функциональными нарушениями пищеварения педиатры рекомендуют более позднее введение соков. Они содержат большое количество органических кислот, которые раздражают слизистую оболочку желудка и могут усугублять пищевые расстройства [6]. В случае со сладкими блюдами малышу вначале лучше давать грудь (или смесь), а затем предлагать прикорм. Если в качестве прикорма используется несладкий продукт, можно начинать давать его перед кормлением грудью.

Виды прикорма

Даже при полноценном грудном вскармливании полугодовалый малыш уже нуждается в разнообразном питании. В детский рацион рекомендуется включать такие типы прикорма:

• растительную пищу – овощи, фрукты, каши;
• белковую пищу – мясное и рыбное пюре;
• злаки – каши, мучные изделия (хлеб, печенье).

Вводить прикорм каждого типа необходимо в соответствии с таблицей, приведенной выше – в зависимости от возраста грудничка.

Прикорм из овощей

По рекомендациям российской Нацпрограммы по оптимизации вскармливания детей первого года жизни [4] введение овощного прикорма всегда начинают с гипоаллергенных плодов. В эту группу входят:

• кабачки;
• брокколи;
• цветная капуста;
• тыква.

За счет небольшого количества природных красителей они хорошо переносятся организмом младенца и редко вызывают аллергические реакции. Все овощи, рассчитанные на первый прикорм, подаются в виде пюре. Но долго подкармливать малыша исключительно пюрированными блюдами эксперты ESPGHAN не рекомендуют [1]. Уже в возрасте 8 месяцев детям можно давать твердую пищу кусочками. Это будет способствовать правильному развитию челюстно-лицевого аппарата и формированию здорового прикуса.

Первую неделю овощного прикорма рекомендуется начинать с кабачкового пюре. На первый прием достаточно будет одной чайной ложки – это порядка 8 г. Затем порцию увеличивают до 150 г в сутки. На четвертый день разрешается добавлять к пюре треть чайной ложки растительного масла.

На второй неделе ребенка можно знакомить с пюре из брокколи по такой же схеме – начиная с чайной ложки и доводя до суточной нормы в 150 г. Первым лучше давать уже знакомое блюдо (кабачок), а затем новый продукт (брокколи). 

На третью неделю можно запланировать пюре из цветной капусты, начиная прикорм с 8 г. Чередуйте блюдо с другими видами пюре – кабачковым и брокколи, постепенно повышая объем новой пищи.
Тыквенное пюре добавляют в меню малыша чуть позже – на восьмой неделе. Через 5 дней после введения тыквы массу можно начинать смешивать с подсолнечным маслом – 1 чайная ложка на 1 порцию. При отсутствии аллергии к концу восьмой недели суточный объем тыквенного пюре доводится до 150 г.

Прикорм кашами

Каша может стать таким же полноценным блюдом прикорма, как и овощное пюре, особенно если ребенок не добирает в весе. Рекомендации по введению в рацион малыша злаковых блюд:

• молочные каши предпочтительнее из-за высокой питательной ценности, но не подходят грудничкам с лактазной недостаточностью;
• при целиакии (непереносимости белка злаковых культур) предпочтение отдается безглютеновым крупам – рисовой, гречневой, кукурузной;
• запрещенными при целиакии остаются пшеничная, овсяная, манная крупы, мюсли с добавками какао, толокно и растворимое печенье.

Молочные каши можно вводить уже с 4-месячного возраста (см. таблицу 1). Если прикорм вы начинали с овощного пюре, предлагать ребенку злаки лучше на четвертой неделе прикорма по такой схеме:

• Неделя № 4 – 8 г гречневой каши в первый день, доводя до 150 г к окончанию недели. Разрешается добавлять от трети до половины чайной ложки сливочного масла.
• Неделя №5-6 – вводите от 8 г рисовой каши, чередуя ее с гречневой. К окончанию недели ваш малыш в сутки может съедать до 150 г риса со сливочным маслом.
• Неделя № 7 – попробуйте предложить ребенку кукурузную кашу по такой же схеме. Первая порция – 8 г, норма к концу недели – 150 г.
• На протяжении 2 следующих недель чередуйте рисовую, гречневую и кукурузную каши. А на десятой подключите овсяную, придерживаясь стандартной схемы – начиная с одной маленькой ложки. Пюре или каши используют поочередно, комбинируют с другими блюдами при хорошей переносимости.

Фруктовое пюре

Пюре из фруктов разрешается включать в меню грудничка, начиная с 4-месячного возраста (см. таблицу 1). Объем первой “ознакомительной” порции не должен превышать 5 мл. Но родителям следует помнить, что у детей раннего возраста может развиваться аллергия на фрукты – как первые проявления повышенной чувствительности к пыльце деревьев. Поэтому введение соков стоит отложить до полугодовалого возраста. 
В качестве первого фруктового прикорма лучше использовать пюре из груш или яблок светлых сортов [7]. Яблочное или грушевое пюре можно чередовать с овощными блюдами и кашами. При хорошей переносимости по достижению ребенком возраста 8 месяцев суточную норму фруктового пюре разрешается довести до 80 г.

Вводим мясо

Для поддержания нормального уровня железа в крови в рационе ребенка должны присутствовать мясные продукты в виде пюре. Введение мясных пюре в детский рацион российской Нацпрограммой разрешено с 5,5 месяца. Объем первой порции не должен превышать 5 граммов. Постепенно суточную норму доводят до рекомендованных 100 г ближе к годовалому возрасту.
Отварное мясо домашнего приготовления разрешается использовать наряду с мясными пюре промышленного производства. Но в этом случае суточная порция мясного продукта урезается примерно в 2 раза [4]. Самыми безопасными для здоровья младенца считаются диетические сорта мяса:

• кролик;
• индейка;
• курица;
• телятина;
• постная говядина.

Мясные блюда лучше сочетать с овощными продуктами – это улучшает усвоение железа. 

Другие виды прикорма

Долгое время спорным оставался вопрос о раннем включении соков в детский рацион. Потенциальная опасность соков связана с высоким содержанием фруктовых кислот и природного сахара. Исследования [8] показали, что раннее введение в прикорм соков (раньше 4 месяцев) чревато развитием сахарного диабета. Педиатры также не рекомендуют превышать суточную норму соков из-за риска появления избыточной массы тела. 6 месяцев – оптимальный возраст для знакомства маленького члена семьи с фруктовыми соками.

Как вводить первый прикорм другими продуктами:

• Кисломолочные напитки (кефир, йогурт) – после 8 месяцев в объеме около 200 мл в сутки.
• Детский творог невысокой жирности – не ранее 5,5 месяца в количестве 10 г. Для годовалых детей норма составляет 50 г в сутки.
• Яичный желток – после 7 месяцев, начинают с четверти желтка. В возрасте 8-12 месяцев порцию увеличивают в два раза.
• Рыбное пюре – с 8 месяцев, включают в меню малыша дважды в неделю, заменяя им мясное пюре.

Продукты прикорма содержат всего 30% от суточной нормы жидкости. Поэтому правильный рацион ребенка обязательно должен включать воду – можно поить малыша специальной детской водой, кипяченой или очищенной. Суточная норма составляет 150-200 мл – жидкость мама может давать между основными кормлениями.

Что делать, если появилась аллергия на прикорм

Пищевая аллергия у грудничков чаще всего развивается на продукты белковой природы и наблюдается как раз в период интенсивного введения прикорма.

Заподозрить у малыша аллергию можно по такой симптоматике:

• кожные высыпания;
• расстройства пищеварения – рвота, диарея, боли в животе, вздутие живота;
• слизь и кровь в стуле [10].

Для выявления аллергена педиатры советуют мамам вводить первый прикорм поэтапно – каждый продукт по отдельности, наблюдая за реакцией ребенка.

Если наблюдения показали аллергию на белок коровьего молока, рацион строят по такой схеме:

• из меню грудничка полностью исключают цельное молоко и молочные продукты (творог, кефир, йогурт);
• отменяют молоко других животных (козье, овечье), а также говядину – эти продукты способны давать перекрестные аллергические реакции;
• при грудном вскармливании от молока должна оказаться и мама;
• для смешанного и искусственного вскармливания используются детские смеси на основе высокогидролизованного белка или аминокислот.

Детям, которые уже страдают аллергией или находятся в группе риска, для прикорма рекомендуется использовать продукты с доказанной гипоаллергенностью [11]:

• соки, пюре из яблок и груш;
• овощные пюре из цветной капусты, кабачка и брокколи;
• безмолочные рисовые и гречневые каши;
• пюре из мяса кролика и индейки.

При первых признаках пищевой аллергии необходимо отменить продукт прикорма, после употребления которого возникла нежелательная реакция. В тяжелых случаях, когда исключение предполагаемого аллергена не помогло решить проблему, необходима консультация врача. Если аллергия существенно ухудшает состояние здоровья и качество жизни младенца, может потребоваться фармакотерапия. Медикаменты имеет право назначать только врач.

Какие продукты нельзя использовать при вводе прикорма?

Для первого года жизни опасность представляют продукты, способные спровоцировать тяжелые аллергические реакции. Чаще других аллергию в детском возрасте вызывают:

• куриные яйца;
• цельное коровье молоко;
• соевые продукты;
• арахис;
• пшеница;
• рыба;
• дары моря [9].

Но некоторые продукты из этого списка разрешены даже в младенческом возрасте – это яйца, рыба и коровье молоко. В рацион их вводят крайне осторожно:

• яичный белок не используют – только желток, начиная с 7 месяцев;
• коровье молоко – пристально наблюдая за общим состоянием малыша;
• рыбное пюре – не ранее, чем с 8-месячного возраста.

На первом году жизни также под запретом:

• конфеты, кондитерские изделия и сдобная выпечка;
• еда с повышенным содержанием соли (соленья, орешки, соленая соломка, сухарики);
• фрукты и ягоды красного и оранжевого оттенков;
• продукты, вызывающие повышенное газообразование в кишечнике – виноград, бобовые, дрожжевая выпечка, ржаной хлеб;
• грибы;
• мед;
• жирное мясо – свинина, баранина, мясо утки и гуся. 

Указанные продукты опасны не только аллергическими реакциями. Они плохо перевариваются и не усваиваются детским организмом, перегружают печень и почки. Вздутие живота, расстройства стула и сыпь – это далеко не полный перечень проблем, которые может спровоцировать неправильное детское питание.
При построении рациона младенца ориентируйтесь на рекомендации педиатров и на индивидуальные особенности. Периоды сезонных инфекций, недобор массы, хронические запоры или диарея будут вескими причинами для коррекции схемы прикорма из таблицы № 1.

Литература:
1. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, Michaelsen KF, Moreno L, Puntis J, Rigo J, Shamir R, Szajewska H, Turck D, van Goudoever J. Прикорм: комментарий Комитета по питанию ESPGHAN. 2008; 46(1):99–110. 703
2.Michaelsen KF, Weaver L, Branca F, Robertson A. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Региональные публикации ВОЗ. Европейская серия. 2003;87:368.
3. Отделение по вопросам грудного вскармливания Американской академии педиатрии. Грудное вскармливание и употребление грудного молока. Педиатрия. 2005; 115:496–506.
4. Национальная программа по оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М.: Союз педиатров России. 2011. 68 с.
5. Скворцова В.А., Боровик Т.Э., Нетребенко О.К., Лукоянова О.Л.,
Звонкова Н.Г., Маянский Н.А., Копыльцова Е.А., Мельничук О.С.
Научное обоснование схемы введения прикорма, изложенной
в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей
первого года жизни в Российской Федерации». Часть 1. Вопросы
современной педиатрии. 2011;10(6):128–136.
6. Сорвачёва Т.Н., Гордеева Е.А., Аникиева Е.Н. Прикорм. От регламентов к индивидуальному подходу. Вопросы современной педиатрии. 2011;10(5):45–48.
7. Макарова С.Г., Вишнёва Е.А., Алексеева А.А. Рекомендации по введению прикорма пациентам с пищевой аллергией и детям из группы риска: что и когда? Педиатрическая фармакология. 2014;11(5):45–51.
8. Frederiksen B, Kroehl M, Lamb M.M, Seifert J, Barriga K, Eisenbarth G.S, Rewers M, Norris JM. Подверженность младенцев к развитию сахарного диабета 1 типа: Исследование аутоиммунного диабета у молодых (DAISY). JAMA Pediatr. 2013;167(9):808–815.
9. Баранов А. А., Намазова-Баранова Л. С., Боровик Т. Э., Макарова С.Г., Яцык Г. В., Скворцова В. А., Турти Т. В., Вишнёва Е. А.,
Алексеева А. А., Рославцева Е. А., Звонкова Н. Г., Лукоянова О. Л., Сновская М. А. Пищевая аллергия. Под ред. А. А. Баранова,
Л. С. Намазовой-Барановой,  Т. Э. Боровик,  С. Г. Макаровой.  Сер. «Болезни детского возраста от А до Я». Москва. 2013.
10. Muraro A., Werfel T., Hoffmann-Sommergruber K., Roberts G.,
Beyer K., Bindslev-Jensen C., Cardona V., Dubois A., duToit G.,
Eigenmann P.,  Fernandez  Rivas M.,  Halken S.,  Hickstein L.,  Host A.,
Knol E., Lack G., Marchisotto M. J., Niggemann B., Nwaru B. I.,
Papadopoulos N. G.,  Poulsen L. K.,  Santos A. F.,  Skypala I.,  Schoep-
fer A., Van Ree R., Venter C., Worm M., Vlieg-Boerstra B., Panesar S.,
de Silva D., Soares-Weiser K., Sheikh A., Ballmer-Weber B. K.,
Nilsson C., de Jong N. W., Akdis C. A. EAACI Пищевая аллергия и анафилаксия. Методические рекомендации. Диагностика и лечение пищевой аллергии. Аллергия. 2014; 69: 1008–1025.
11. Турти Т.В., Макарова С.Г., Зимина Е.П. Профилактика аллергии у детей в период введения продуктов прикорма (в помощь практическому врачу). Вопр. соврем. педиатрии 2014; 13 (6): 512–556.